休職・復職 実務書式パック（無料ダウンロード）

休職の発令から復職後のフォローまで、実務でそのまま使える書式を5点セットにしました。フォームにご入力いただくと、その場ですぐにダウンロードいただけます。Word（記入用）とPDF（読み物版・32ページ）の両方をお渡しします。

この資料に含まれるもの（全5点・Word / PDF）

1. 休職指示書 ／ 別紙「復職の条件および手続に関する説明書」 ― 休職の根拠規定・開始日・期間・期間中の取扱い（賃金、社会保険料、報告義務）を明示する書式と、復職を認めるための3条件・提出書類・STEP0〜9の手続の流れを休職の入口で本人に渡すための説明書。労災の可能性を閉じないための留保条項つき。
2. 休職期間満了予告通知書 ― 満了の何日前に、何を伝えるべきか。復職・退職・期間延長の3分岐を本人に示すための書式。
3. 復職申請書 ／ 復職判定チェックリスト ― 復職の申出を書面で受けるための申請書と、主治医の診断書だけで判断しないための確認項目。生活リズム、通勤、業務遂行能力、再発防止、医学的意見の5領域を、可否ではなくA〜Dの4段階で記録します。
4. 主治医意見書（会社様式） ／ 産業医意見書 ― 職場の業務内容・勤務条件を主治医に提供したうえで意見をもらうための様式（依頼を1回にまとめる設計）と、就業区分・措置・措置期間の形で受け取る産業医意見書。
5. 職場復帰支援プラン ／ 付録・セルフチェックシート ― 復職後の勤務時間・出勤形態・任せる業務を第1期〜第4期で決め、本人・上長・人事・産業医で共有するための計画表（記入例つき）。面談前に本人が状態を整理するセルフチェックシートも収録。

こんな場面で使えます

• メンタル不調の申出を受けたが、休職を発令する書面の型が社内に無い
• 診断書は出てきたが、復職を認めてよいかの判断基準が人によって違う
• 「主治医が復職可と言っている」と言われ、どう説明すればよいか分からない
• 復職させたものの、上長がどこまで任せてよいか分からず数週間で再休職した
• 就業規則には休職制度があるが、運用の書式が整備されていない

ダウンロードフォーム

ご入力いただくのは会社名・お名前・メールアドレスの3点のみです。お電話番号はいただきません。

ご利用にあたって

• 本資料は雛形です。休職制度の要件・期間・賃金の取扱いは各社の就業規則によって異なります。実際に使用される前に、必ず自社の就業規則との整合と、社会保険労務士・弁護士等の確認をお願いします。
• フォームには従業員の方の氏名や、個人が特定できる健康情報を記載しないでください。
• ご入力いただいた情報の取扱いはプライバシーポリシーのとおりです。フォームからお送りいただいた情報は、米国に所在する HubSpot, Inc. のサービスに保存されます。詳細は同ポリシーの「フォームからご送信いただく情報と、外国にある第三者への提供」をご覧ください。
• 本資料および本サイトの記事は一般的な情報提供を目的としたものであり、個別の事案に対する医学的判断や法的助言をお約束するものではありません。

書式だけでは決められない場面があります

書式は、判断の材料を集めて記録に残すためのものです。材料が揃ったうえで「復職させてよいのか」を決める場面は、書式では代われません。

• 主治医は復職可、でも本人の様子を見ると不安が残る
• 職場側の要因（業務量・人間関係）に心当たりがあるが、どこまで手を入れるべきか分からない
• 復職判定に産業医の意見が要るが、嘱託産業医と契約していない／面談まで数週間待つ

精神科・心療内科を専門とする産業医が、必要なときだけ対応します。

• 最短翌日で産業医面談を設定します
• 初期費用・固定費なし。従量課金で1事案1回からご利用いただけます
• 面談後に「就業判定」「職場での配慮事項」を記載した意見書をお渡しします（本パックの産業医意見書と同じ形式で出せます）
• 保健師・心理職によるフォロー、休職・復職支援プログラムの構築にも対応します

いま起きている個別の事案についてご相談されたい場合は、お問い合わせフォームよりご連絡ください。担当者より3営業日以内にご返信いたします。